CONTRAT RESPONSABLE · 100 % SANTÉ
Fauteuils roulants et prothèses capillaires dans les contrats responsables : ce que les employeurs doivent faire avant le 31 décembre 2026
Le contexte : une nouvelle extension du 100 % Santé
Depuis 2019, le dispositif 100 % Santé a progressivement supprimé le reste à charge sur trois postes emblématiques : l’optique, le dentaire et les aides auditives. L’objectif est simple : permettre à chacun d’accéder à des équipements de qualité sans sacrifier son pouvoir d’achat.
Le décret publié au Journal officiel du 27 novembre 2025 franchit une nouvelle étape en intégrant au cahier des charges du contrat solidaire et responsable deux nouvelles catégories de prise en charge renforcée :
- La location de courte durée des fauteuils roulants et de certains véhicules pour personnes en situation de handicap (VPH), applicable depuis le 1er décembre 2025 ;
- Les prothèses capillaires de classe II, destinées notamment aux femmes atteintes d’un cancer, applicables depuis le 1er janvier 2026.
Ces deux évolutions sont codifiées aux 7° et 8° de l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale. Elles concernent plus de 95 % des contrats santé en circulation, puisque la quasi-totalité des contrats collectifs et individuels sont aujourd’hui qualifiés de « responsables ».
Ce que prévoit concrètement le décret 2025-1131
Les fauteuils roulants en location courte durée
Depuis le 1er décembre 2025, les organismes complémentaires doivent couvrir la totalité de la différence entre la base de remboursement, amputée du ticket modérateur (fixé à 40 %), et le prix limite de vente (PLV) fixé par l’arrêté du 17 juillet 2025.
Tous les fauteuils ne sont pas concernés. Seuls les fauteuils relevant de la catégorie « prise en charge renforcée » et loués pour une durée maximale de 3 mois renouvelable une fois entrent dans ce cadre. Pour les achats et les locations de longue durée, le régime antérieur continue de s’appliquer.
Les prothèses capillaires
Depuis le 1er janvier 2026, la nomenclature des prothèses capillaires est refondue autour de quatre classes :
| Classe | Caractéristiques | Prise en charge |
|---|---|---|
| Classe I | Modèles synthétiques d’entrée de gamme | 100 % Sécurité sociale |
| Classe II | Au moins 30 % de cheveux naturels ou fibres premium | 100 % Santé — aucun reste à charge |
| Classe III | Proportion élevée de cheveux naturels | Tarifs libres — prise en charge optionnelle |
| Classe IV | 100 % cheveux naturels | Tarifs libres — prise en charge optionnelle |
L’obligation nouvelle pour les contrats responsables porte sur la classe II : aucun reste à charge pour la patiente.
Pourquoi cela concerne directement les entreprises
Un contrat collectif de frais de santé mis en place dans une entreprise bénéficie d’un régime social et fiscal de faveur — exonération de cotisations sociales sur la part patronale, déductibilité — à condition de respecter le cahier des charges du contrat responsable. Si le contrat ne respecte plus ce cahier des charges, l’URSSAF peut requalifier la part patronale en salaire, avec réintégration dans l’assiette des cotisations sociales — et un coût potentiellement significatif à la clé.
D’où l’importance de la tolérance introduite par le BOSS.
La tolérance du BOSS : un répit encadré jusqu’au 31 décembre 2026
Les textes étant parus tardivement — fin novembre 2025 pour une entrée en vigueur quelques jours plus tard — les organismes assureurs n’ont matériellement pas pu mettre à jour l’intégralité de leurs contrats dans les délais. Le BOSS, qui fixe la doctrine opposable aux URSSAF, a publié début mars 2026 une tolérance articulée autour de deux volets.
Volet « contrat d’assurance »
Le paragraphe 380 du BOSS précise : pour les contrats conclus, renouvelés ou prenant effet d’ici le 1er juin 2026 compris, l’absence de mention des nouvelles garanties n’est pas de nature, jusqu’au 31 décembre 2026, à priver le contrat de son caractère responsable.
En revanche, les contrats conclus, renouvelés ou prenant effet après le 1er juin 2026 doivent immédiatement mentionner le remboursement complémentaire de ces garanties pour conserver leur caractère responsable.
Volet « droit du travail »
La tolérance s’étend aux actes fondateurs du régime collectif (conventions, accords collectifs, accords référendaires, décisions unilatérales) : dès lors qu’ils mentionnent les garanties du cahier des charges du contrat responsable, l’absence de mention des nouvelles garanties ne remet pas en cause le bénéfice de l’exclusion d’assiette jusqu’à la prochaine modification de l’acte, et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2026.
Trois situations concrètes pour l’employeur
Cas n° 1 — Votre acte fondateur ne détaille pas les garanties
Votre DUE ou votre accord d’entreprise renvoie simplement au « contrat d’assurance souscrit auprès de l’organisme X » sans reproduire le tableau de garanties.
Action à mener : aucune. Votre acte reste conforme. La mise à jour du tableau de garanties est de la responsabilité de l’organisme assureur, qui vous adressera un avenant ou une nouvelle notice d’information. Votre seul réflexe : vérifier que vous avez bien reçu cet avenant et le diffuser à vos salariés (notice d’information remise à chaque salarié, article L. 932-6 du Code de la Sécurité sociale).
Cas n° 2 — Votre acte fondateur détaille les garanties
Votre DUE, votre accord d’entreprise ou votre accord référendaire reproduit intégralement le tableau de garanties, poste par poste.
Action à mener : modifier l’acte fondateur au plus tard le 31 décembre 2026. Cette modification doit suivre le formalisme applicable à l’acte initial :
- Accord collectif — renégociation avec les organisations syndicales représentatives, dépôt sur la plateforme TéléAccords, information du CSE (3 à 6 mois) ;
- Accord référendaire — nouveau projet soumis à la ratification des salariés, majorité des salariés inscrits à l’effectif (6 à 10 semaines) ;
- Décision unilatérale de l’employeur (DUE) — rédaction d’une nouvelle DUE, consultation du CSE s’il existe, remise à chaque salarié contre décharge (4 à 6 semaines).
Cas n° 3 — Vous avez signé un nouveau contrat après le 1er juin 2026
Tout contrat conclu, renouvelé tacitement ou prenant effet après le 1er juin 2026 doit mentionner immédiatement les nouvelles garanties pour être qualifié de responsable. Si ce n’est pas le cas, votre régime perd son caractère responsable dès la date d’effet, sans bénéfice de la tolérance.
Action à mener : faire vérifier par votre courtier ou votre assureur que l’avenant correspondant a bien été intégré au contrat.
Les risques en cas de non-conformité
- Perte du caractère responsable : la taxe de solidarité additionnelle (TSA) passe de 13,27 % à 20,27 %.
- Redressement URSSAF : la totalité de la contribution patronale est requalifiée en salaire, avec majorations et intérêts de retard sur les 3 dernières années.
- Contentieux prud’homal : un salarié peut contester la conformité du régime en cas de reste à charge sur un poste qui aurait dû être couvert.
Sur trois années de contrôle pour une PME d’une cinquantaine de salariés, le rappel URSSAF peut atteindre plusieurs dizaines de milliers d’euros.
Le plan d’action AEGIS en 4 étapes
Étape 1 — Auditer votre acte fondateur (semaine 1)
Sortez le document qui a institué votre régime frais de santé : DUE, accord d’entreprise, accord référendaire ou procès-verbal du CSE. Vérifiez deux points : quel type d’acte s’agit-il (cela détermine le formalisme de modification) ? Et l’acte détaille-t-il les garanties, ou renvoie-t-il simplement au contrat d’assurance ?
Étape 2 — Vérifier votre contrat d’assurance (semaines 1 à 2)
Contactez votre organisme complémentaire pour obtenir la version à jour de la notice d’information intégrant les nouvelles garanties, et, le cas échéant, l’avenant au contrat signé ou à signer. Les grands acteurs du marché (Malakoff Humanis, AG2R La Mondiale, Harmonie Mutuelle, Groupama Gan Vie, APICIL, MetLife/Entoria…) ont en principe adressé ces documents en début d’année 2026.
Étape 3 — Planifier la modification de l’acte (mars à novembre 2026)
Si votre acte fondateur détaille les garanties, lancez dès maintenant le process de modification. Nous recommandons à nos clients d’avoir la modification finalisée avant fin septembre 2026 pour disposer d’une marge de sécurité avant la deadline.
Étape 4 — Diffuser l’information aux salariés
Dernière étape souvent oubliée : la nouvelle notice d’information doit être remise à chaque salarié, et l’affichage interne mis à jour le cas échéant. En cas de contrôle URSSAF, la traçabilité de cette diffusion est un élément apprécié.
Questions fréquentes
Les TNS et dirigeants non-salariés sont-ils concernés ?
Pour leur contrat santé personnel (Madelin ou contrat standard), la réforme s’applique également : le contrat doit intégrer les nouvelles garanties pour conserver son caractère responsable. Le volet « droit du travail » (modification des actes fondateurs) ne les concerne évidemment pas.
Mon accord de branche couvre-t-il cette obligation ?
Si votre entreprise relève d’un accord de branche imposant un régime frais de santé (BTP, CCN des Services à la personne, Syntec…), c’est la branche qui a la responsabilité première d’intégrer les nouvelles garanties. Vous restez néanmoins responsable de vérifier que votre propre contrat est bien conforme.
Un salarié peut-il demander remboursement avant que notre contrat soit à jour ?
Oui, et il sera remboursé. L’obligation de remboursement incombe à l’organisme assureur, qui applique les nouvelles garanties dès les dates d’entrée en vigueur (1er décembre 2025 pour les fauteuils, 1er janvier 2026 pour les prothèses capillaires), indépendamment de la mise à jour formelle des documents contractuels.
Faut-il revoir notre budget santé à la hausse ?
Selon l’UNOCAM, l’impact économique de la réforme est estimé à environ 70 millions d’euros en année pleine, réparti sur l’ensemble du marché. À l’échelle d’un contrat collectif d’entreprise, l’impact sur les cotisations reste modéré et variera selon la sinistralité du groupe.
Et les anciens salariés en portabilité ?
Les bénéficiaires de la portabilité et du maintien de garantie Article 4 (loi Évin) sont logés à la même enseigne que les salariés actifs. La mise à jour est gérée par l’assureur, aucune action spécifique de votre côté.
Besoin d’un audit de conformité de votre régime frais de santé ?
Revue de votre acte fondateur, vérification de votre contrat, plan d’action personnalisé et benchmark tarifaire.
Maxime Pénillet est courtier en assurances et protection sociale, fondateur d’AEGIS Courtage (SARL, ORIAS N° 26004010). Il accompagne les TPE/PME de Loire-Atlantique, Vendée et Maine-et-Loire. Cet article est fourni à titre informatif et ne constitue pas un conseil juridique personnalisé.
Sources : décret n° 2025-1131 du 26 novembre 2025 (JO du 27 novembre 2025), articles R. 871-2, 7° et 8° du Code de la Sécurité sociale, Bulletin officiel de la Sécurité sociale (BOSS), paragraphe 380, mise à jour de mars 2026.